covid 19

Categoría *

Invitado / Guest

Proveedor / Supplier

Nombre *

First Name

Last Name

Fecha de Nacimiento *

Birthdate

MM

DD

YYYY

¿Has tenido el Covid? *

Have you had the Covid?

Si

No

N/S

¿Te ha confirmado un laboratorio, centro médico, o algún análisis o prueba de anticuerpos o serología que has pasado el Covid? *

Has a laboratory, medical center, or any analysis or antibody test or serology confirmed that you have passed the Covid?

Si

No

¿Te han vacunado? *

Have you been vaccinated?

Si

No

¿Has estado en contacto en el último mes con alguna persona que ha sido confirmada positiva de Covid? *

Have you been in contact with anyone who has been confirmed for Covid?

Si

No

¿Formas parte de un grupo vulnerable o de riesgo? Mayor de 60 años, embarazadas, diabetes, obesidad, enfermedades cardiovasculares, enfermedades pulmonares crónicas y/o asma, enfermedad renal o hepática crónica, hipertensión arterial, cáncer, trastornos sanguíneos, inmunodeficiencias, síndrome de Down, otros. *

Si

No

¿Trabajas en alguna actividad o sector de riesgo como: un hospital, residencia de ancianos o un establecimiento en atención al público? *

Do you carry out any risky activities such as working in a hospital, nursing home or a establishment in customer service?

Si

No

¿Has acudido o visitado a alguien a un centro hospitalario, en las últimas dos semanas? *

Have I visited a hospital in the last 14 days?

Si

No

En las últimas dos semanas, ¿has tenido uno o varios de lo siguientes síntomas?: Fiebre, escalofríos, cansancio, intenso dolor de garganta, tos, sensación de falta de aire al respirar, dolor de cabeza, náuseas, vómitos o diarrea, pérdida súbita del sentido del olfato o gusto. *

In the past two months, have you had the following symptoms? Fever, chills, tiredness, severe sore throat, cough, feeling short of breath, headache, nausea, vomiting or diarrhea, sudden loss of sense of smell or taste?

Si

No

¿Has estado en contacto estrecho (familia, trabajo, visita a establecimientos…) con una persona con los síntomas anteriormente descritos en las dos últimas semanas? *

Have you been in close contact (family, work, visiting establishments ...) with a person with the symptoms described above?

Si

No

N/S

¿Dispones de un documento oficial de un laboratorio certificado o centro médico que acredite que se te ha realizado una PCR o TMA con resultado negativo en las 72 horas previas a la llegada a al evento organizado por La Puta Suegra? *

Si

No

Acepto que la dirección de correo electrónico y teléfono se utilicen para el envío de notificaciones relacionadas con el evento y protocolo sanitario. *

I accept that the email address and telephone are used to send notifications related to the event and health protocol.

Ok

Declaro, bajo mi responsabilidad, la veracidad de los datos proporcionados. *

I declare, under my responsibility, the veracity of the data provided.

Ok

Protección de Datos *

Privacy Policy

He leído y acepto el aviso legal y la política de privacidad / I have read and accept the legal notice and the privacy policy.

Acepto que a la empresa organizadora del evento tenga acceso al resultado del test de antígenos y autorizo que se utilicen los datos de este formulario y los resultados del test para poder seguir investigando los riesgos en los eventos y evolución de la Covid.

Acepto que la organización del evento, comparta los resultados de los test de antigenos con los servicios de vigilancia epidemiológica de Salud Pública de las CCAA.